Tratamiento de insomnio

El insomnio es una de las reclamaciones más frecuentes por la aceptación en el médico general. El éxito del tratamiento del insomnio depende del diagnóstico correcto. Hay un juego de medicinas soñolientas. La medicina del insomnio ideal debe causar un sueño con el normal, pero no estructura artificialmente cambiada, para no dar un efecto secundario en la forma de inquietud del rebote o somnolencia residual, no relacionarse con otras medicinas, no causar la dependencia y un síndrome de cancelación en caso de la aceptación larga. La actividad física moderada regular tiene estas propiedades, pero a menudo esto aparece insuficientemente; además, es imposible en caso de enfermedades cardíacas y pulmones. Sin embargo, completamente a menudo hasta la pequeña carga ayuda a causar un sueño. Aunque el valor de un sueño sea hasta el final no conocido, promueve la actividad del día normal, y es necesario aplicar medicinas hipnóticas de modo que no romperlo.

Dos asuntos principales del argumento en el tratamiento del insomnio son indicaciones al tratamiento medicamentoso y la opción de la medicina de la acción corta o larga. En el 1990mo para designar benzodiazepines se hizo más raro. Los doctores ingleses recurren a ellos con el cuidado, tanto en caso de la inquietud, como en caso del insomnio (Livingston, 1994). Sin embargo, esta tendencia puede reflejar mejor dicho mensajes de medios de comunicación en sus efectos secundarios, que datos científicos, y por lo tanto algunos pacientes que necesitan medicinas hipnóticas no los reciben (Walsh y Engelhardt, 1992). El trabajo que mostró que los doctores consideran necesario para designar benzodiazepines mucho más menos que lo hace en la práctica (Yeo et al is a este respecto interesante., 1994). Los efectos secundarios de medicinas hipnóticas se deberían correlacionar a consecuencias del insomnio crónico, incluso el aumento cuádruple del número de accidentes (Balter, 1992).

Tradicionalmente no bastante atención se presta a la búsqueda de los motivos del insomnio y su no tratamiento medicamentoso. Mientras tanto junto con la asignación de medicinas hipnóticas es necesario prestar la atención a los motivos separables del insomnio debería la higiene de un sueño quitar el miedo del insomnio en caso de un otkhozhdeniye para dormir, enseñar al paciente establecer tan relojes internos que a su debido tiempo había una somnolencia, y disuadirle de consumo de alcohol y medicinas de durmiendo de la Organización de Cooperación Comercial (Nino-Murcia, 1992).

Clasificación

Seleccione 3 tipos del insomnio (Instituto nacional de la Conferencia de desarrollo de Consenso de Salud mental, 1984).

El paso del insomnio dura hasta 3 días y por lo general se relaciona con un trabajo de media jornada situación estresante. Hay bastante respeto a la higiene de un sueño; si las medicinas hipnóticas, entonces en la dosis mínima y sólo se asignan a 2 — 3 noches. Sin embargo la asignación de benzodiazepines antes de que los acontecimientos importantes (por ejemplo, exámenes) pueden reducir la capacidad de funcionamiento (James y Salvaje, 1984).

El insomnio del trabajo de media jornada dura de 3 días a 3 semanas y es causado por tales tensiones como una enfermedad, familia o problemas oficiales. El tratamiento también se debería comenzar con la higiene de un sueño. Es posible asignar el somnífero a 7 — 10 días (curso mejor discontinuo, con pases para 1 noche después 1 — 2 noches con un sueño bueno).

El insomnio crónico dura más de 3 semanas y no se puede relacionar con una tensión. La revisión más profunda se muestra a tales pacientes, pero el somnografia por lo general no se requiere.

El insomnio en caso de trastornos mentales a menudo pasa en el contexto del tratamiento de la enfermedad principal. De este modo, en caso de ataques depresivos con el insomnio hasta los inhibidores de la captura inversa de serotonin por lo general mejoran un sueño a pesar de que el insomnio pertenece a sus efectos de fantasmas. Si estas medicinas redujeran una depresión, pero causaran el insomnio persistente (como el efecto secundario), la adición de pequeñas dosis de trazodon para la noche es capaz para mejorar un sueño, y también reforzar el efecto principal (Nierenberg et al., 1994). Sin embargo en tales pacientes el priapizm, orthostatic hypotonia y arrhythmias son posibles.

El tratamiento exitoso de la frustración inquietante a menudo elimina el insomnio acompañante. Tal paciente designa cada vez más rara vez tranquilizantes como datos de la eficacia de otras medicinas, por ejemplo la beta se acumula en caso de la inquietud antes de declaraciones públicas e inhibidores de la captura de vuelta de serotonin en caso de la neurosis de condiciones persuasivas y, quizás, alarma la neurosis. El insomnio expresado en caso de psicosis agudas (esquizofrenia y una obsesión) es por lo general eliminado por neuroleptics. En estos casos a menudo añaden benzodiazepines para reducir el entusiasmo; además, mejoran un sueño.

El insomnio en caso de otras enfermedades crónicas (paro cardíaco, asma bronquial, HOZL) también a menudo disminuye en el contexto del tratamiento de la enfermedad principal.

La anestesia adecuada en caso del dolor crónico, incluso en pacientes oncológicos, elimina tanto el dolor como el insomnio, haciendo el objetivo de medicinas hipnóticas excesivas. Le también puede gustar Cerebramin.

Muchos pacientes sólo no observan la higiene de un sueño, y a menudo les ayuda la restricción de aceptación del café, respuesta negativa de alcohol, actividad física y alternación regular de un sueño y desvelo. El insomnio reflejo se debería sospechar en ausencia de enfermedades mentales y otras y en caso de la ineficiencia de acciones para la higiene de un sueño. En tales pacientes el dormitorio tiene que ver con la actividad del día, pero no con un sueño; a ellos recomiendan usar un dormitorio sólo para conexiones sexuales y un sueño, gastando el resto del tiempo (incluso el ocio — hasta para leer y ver la tele) de un dormitorio.

Percepción incorrecta de un sueño

Algunos pacientes se quejan de una pesadilla, pero el somnografia no revela en ellos síntomas del insomnio; para tratarlos es difícil.

A algunas personas de sueño bastante corto en vez de 7 ordinarios — 8 h. Si son no la somnolencia interrumpida, el humor malo y la disminución en la capacidad de funcionamiento, el tratamiento no se requiere.

A veces los pacientes con apnoe en un sueño que no parecen a veraneantes en la dirección de mañanas para medicinas hipnóticas. Sin embargo las medicinas hipnóticas son por lo general contraindicadas a ellos, el somnografia es necesario para especificación del diagnóstico y desarrollo de la táctica médica. Insomnio crónico. El no tratamiento medicamentoso, incluso la formación en la higiene de un sueño, actividad física (siempre que posible), los métodos de una relajación y psicoterapia behaviorística es la restricción de un sueño y es importante para todos tales pacientes. La restricción de un sueño incluye el mantenimiento del diario donde el tiempo de notas paciente pasado en una cama entonces lo reduce en 30 — 60 minutos. Crea la pequeña deficiencia de un sueño y facilita dormirse. En caso del paciente recomiendan sólo acostarse en el sentimiento de la somnolencia y usar un dormitorio sólo para las cópulas sexuales y un sueño; si el sueño no ha venido a 15 — 20 minutos, para elevarse y dejar un dormitorio, volviendo sólo en la aparición de la somnolencia; elevarse al mismo tiempo independientemente de si se sucedió para conseguir bastante sueño y no dormir por la tarde. Estas medidas mejores de toda la ayuda para acelerar dormirse y reducir número de awakenings (Morin et al., 1994).

El uso de medicinas hipnóticas es limitado por sus efectos secundarios. El tratamiento medicamentoso del insomnio crónico se complica por varias razones. La aceptación larga de medicinas hipnóticas reduce su eficacia y causa el efecto del rebote en caso de la cancelación. Casi todas las medicinas cambian la estructura de un sueño. Los barbitúricos acortan un sueño de R.E.M, benzodiazepines — un sueño lento profundo y, en menor grado, un sueño de R.E.M. El valor de estos cambios aún no está claro, pero hay una impresión que el sueño lento profundo es sobre todo importante para la recuperación de un organismo. El sueño de R.E.M puede promover la fijación de la información. La mantequilla de un sueño lento profundo bajo la influencia del alivio de benzodiazepines de su efecto en caso de aceptación larga, y también eliminación de las pesadillas levantarse cuando el despertamiento durante este período de un sueño puede hablar.

Benzodiazepines causan violaciones cognoscitivas. Las medicinas de la acción larga causan al día siguiente (que aumenta el riesgo de caídas), las medicinas de la acción corta — inquietud del rebote. Al mismo tiempo el sentimiento de un sueño tranquilo es causado por su efecto. Hay datos que a triazoles causa cambios cognoscitivos, allanamiento distinciones subjetivas entre un sueño y desvelo (Mendelson, 1993). Por lo visto, lleva a la amnesia anterograd más a menudo. El sueño del día mejora la capacidad de funcionamiento rota por el alcohol o difengidraminy, pero no triazolamy (Roehrs et al., 1993).

Benzodiazepines agravan àïíîý en de. En la opinión general, en caso de àïíîý en un sueño, las medicinas sobre todo obstruccionistas, hipnóticas son contraindicadas ya que reducen un tono de músculos de las vías aéreas superiores, al mismo tiempo suprimiendo ventilatory la reacción a un hypoxia (Robinson y Zwillich, 1989).

Es importante recordar que en caso de un gipersomnia hasta el sueño largo a veces no trae el refrescamiento, y tales pacientes a veces recurren a medicinas hipnóticas.

Insomnio en ancianos

Mayor, así como niños, a diferencia de la gente de la mediana edad y joven, excepto la noche duermen uno más o varias veces por la tarde. Es más difícil definir el tiempo necesario de un sueño al mismo tiempo. En la gente que duerme con regularidad en el tiempo de la tarde de un sueño de noche se acorta independientemente de la edad, pero no sienten la somnolencia del día. Tal modo recuerda a una siesta (resto del mediodía en la gente del sur) y, por lo visto, es importante para la adaptación.

En el mayor debido a la reducción del contenido del agua, aumente en el contenido de grasa y disminución en la función de riñones T1/2 de aumentos de benzodiazepines. Las dosis, durante 1 - é las semanas dando un sueño bueno sin el efecto secundario antes de la 3ra semana pueden causar la amnesia y la somnolencia del día debido a la acumulación de medicinas, sobre todo con T1/2 alto. Por ejemplo, sus metabolites son quitados por riñones; debido a acumulación de grasa y disminución en SKF de su T |/2 en personas de 80 años puede ser 4 veces más, que las personas tienen 20 años.

La gente mayor que conduce la vida hecha y derecha y casi no siente la somnolencia del día, se puede quejar del insomnio como el sueño menos, que en la juventud. El objetivo injustificado de medicinas hipnóticas en tales casos es lleno de violaciones cognoscitivas y decadencia en la calidad de vida.

La cancelación de benzodiazepines en el paciente mayor, mucho tiempo recibiéndolos acerca de inquietud o insomnio es el proceso largo y difícil. Es a veces mejor seguir la recepción de la medicina, mirando estrechamente su efecto secundario.

Cancelación de medicinas hipnóticas

Las dificultades grandes se representan manteniendo a los pacientes que reciben soñoliento muchos meses y años (Fleming, 1993). Después de la aceptación regular de benzodiazepines durante más de 2 semanas se pueden anular sólo gradualmente. A veces en caso del tratamiento es más conveniente pasar con medicinas de la acción corta a la medicina de la acción larga al principio, y luego reducir su dosis. En una investigación de 9 pacientes benzodiazepines recibido, adelante los sustituyó en zopiklon y después de que 1 mes del tratamiento directamente lo anuló; en el contexto de la mejora zopiklon de un sueño se notó, y su cancelación no fue seguida de un síndrome de la abstinencia (Shapiro et al., 1993).

Usando medicinas de la acción larga el síndrome de cancelación pasa retrasado, y el paciente se debería advertir sobre sus manifestaciones.

Recomendaciones a medicinas del hipnótico del destino. Stimulators el benzodiazepinovykh de receptores — benzodiazepines y sus nuevos análogos zolpidy, zopiklon y zaleplon tienen ventajas claras antes de barbitúricos: en ellos la variedad terapéutica es más amplia, el riesgo de abuso es más bajo, son menos peligrosos en caso de la sobredosis e influyen en la estructura de un sueño menos. Las medicinas de la acción corta son preferibles en los trabajadores en caso de dormirse roto por falta de la inquietud expresada durante el día. Tal enfoque de medicinas también mayor como en su fondo el riesgo de caídas y la opresión del aliento es pequeño. Sin embargo el doctor y el paciente deben entender que estas medicinas, sobre todo en dosis altas, pueden causar temprano el despertamiento y el refuerzo de la inquietud durante el día, también los episodios de la amnesia son posibles.

Benzodiazepines de la acción larga es más preferible en caso de la inquietud expresada cuando el efecto secundario en la forma de somnolencia es admisible, pero la inquietud que se refuerza durante el día empeoraría una condición. Estas medicinas también satisfacen a pacientes con una depresión ya que benzodiazepines de la acción corta puede aumentar la tendencia al despertamiento extremo. En también medicinas del tiempo de la acción larga son capaces para causar la frustración cognoscitiva — en la forma de un efecto secundario o retrasado (para la cuenta de acumulación de la medicina después 2 — 4 semanas del tratamiento).

Barbitúricos, glutetimid, meprobamat y otras medicinas no es necesario designar en caso del insomnio. A menudo causan la dependencia y son muy peligrosos en caso de la sobredosis.

Dormir medicinas

El sueño representa una condición de resto con fases que repiten repetidamente de la actividad de un cerebro que se puede registrar en el electroencefalograma (EEG). Las etapas de unos ciclos de la repetición del sueño durante 4-5 veces en una noche y ciclos son interrumpidas por una fase del sueño de R.E.M (FBS o R.E.M, del Movimiento del Ojo Rápido inglés) (Y). El EEG FBS es similar al desvelo EEG. FBS es caracterizado por movimientos rápidos de globos oculares, existencia de sueños y sacudidas de algunos músculos mientras otros músculos atonich-en. FBS normal precede a una fase de un sueño lento (FMS o NREM, de inglés Ningún Movimiento del Ojo Rápido). En la interrupción frecuente de un sueño el tiempo de FBS (normal hace aproximadamente el 25% de todo el tiempo de un sueño) se acorta que lleva a una condición de preocupación e irritabilidad por la tarde. La deficiencia de FBS se elimina por las próximas noches debido al alargamiento de esta fase (B).

Las medicinas hipnóticas pueden reducir FBS (B). En la recepción del somnífero varios días en fila la proporción de etapas de un sueño se normaliza. Directamente después de la cancelación de la medicina FBS se amplía y se restaura en muchos días (B). FBS es seguido de sueños, y en la persona una impresión sobre un sueño defectuoso se hace. Por lo tanto la gente sigue aceptando medicinas hipnóticas que causa la dependencia.

Como dormir medicinas los benzodiazepines se aplican. Los barbitúricos antes aplicados han salido del uso (la sobredosis causó la parálisis de aliento). Así como los barbitúricos, benzodiazepines trabajo de GAMKD-retseptor, sin embargo los puntos de la aplicación de la actividad de benzodiazepines y barbitúricos son varios. En barbitúricos de dosis altas claramente también trabajan como GAMK-agonists.

Según la concentración en una sangre los benzodiazepines y burbiturata tienen abirritating y efecto sedativo, en la recepción en dosis más altas causan una somnolencia y promueven un backfilling (En). En la concentración baja los benzodiazepines reducen la sensación del miedo.

A diferencia de barbitúricos, benzodiazepine derivados en la administración oral no tienen efecto narcótico, no baje la actividad general de un sistema nervioso (no hay datos de casos de paralización respiratoria o facilidades suicidas), y también no influya en el ABP, el precio de corazón y temperatura corporal. La variedad terapéutica de benzodiazepines es mucho más amplia, que en barbitúricos.

Hypnagogues zolpidy (imidazopyridine), zaleplon (pyrazolopyrimidine) y zopiklon (tsiclopirrolon) en la estructura química no son similares a benzodiazepines, pero a pesar de ello juntura de benzodiazepines a GAMKD-retseptoram con los mismos sitios, que. Sin embargo su acción no es completamente idéntica al efecto de benzodiazepines. Zolpidem influye en fases del sueño más débilmente, que benzodiazepines, el peligro del desarrollo de la dependencia es menos también la sedación, por lo visto, menos evidente. Las diferencias pueden estar en la operación ligada a la heterogeneidad de los GAMK-receptores que consisten en cinco subjedinitsa quienes por su parte pertenecen a tipos diferentes.

Las medicinas de antihistamínico pertenecen a las medicinas hipnóticas que se sueltan sin la prescripción. En este caso su sedación se usa como el principal. Además, tienen el efecto hipnótico débil. Es necesario considerar efectos secundarios, por ejemplo atropine como y también contraindicaciones al uso de estas medicinas.

Enzodiazepines

Los mecanismos de activación y bloqueo de neuronas son necesarios para funcionar de un CNS. Los procesos de la inhibición de neuronas de una médula espinal y principal son ligados principalmente al efecto del transportista de la sustancia — en - aminobutyric ácido (GAMK) que a través de GAMK-receptores causa la disminución de la excitabilidad de células nerviosas. El mecanismo se comienza ligando GAMK gracias a que C1 ~ abierto - canales que lleva a una hiperpolarización de una membrana celular y, por lo tanto, la depresión de la excitabilidad de un neurone. El receptor construyó de cinco espectáculos de subjedinitsa la precisión alta a benzodiazepines qué encuadernación pasa, cerca de esto donde GAMK es ligado. A consecuencia del efecto allosteric de encuadernación de benzodiazepines y acción de GAMK amplifica. De Diazepamum benzodiazepines el más a menudo se prescribe. Los barbitúricos también son capaces para ser ligados en proteínas de Ch-canales por lo tanto los canales que se abrieron bajo la influencia del tiempo más largo GAMK están en tal estado.

Benzodiazepines tienen una amplia gama de la actividad: tienen el relajante, adormecimiento, anticonvulsant efecto, reducen un pavor, bajan un tonus de músculos sceletal y se pueden usar en una narcosis. Es sobre todo importante que en el uso de dosis terapéuticas de benzodiazepines los centros vegetativos (el centro respiratorio y el centro de una regulación de tensión arterial) no se afecten. Por lo tanto los benzodiazepines tienen la amplia variedad terapéutica, no se pueden casi usar en facilidades suicidas (al contrario de barbitúricos). ¡En dosis bajas los benzodiazepines reducen la exaltación y el trabajo anxiolytic, sin causar cualquier complicación! Benzodiazepines encuentran la amplia aplicación como hypnagogues. Para este fin es más preferible usar obligaciones que durante la noche (hasta ahora los sueños de la persona) se pueden traer completamente de un organismo (tetracyclic medicinas, tal en cuanto a triazoles, brotiozolam, a alprazola). Las medicinas con el período más largo del retiro para el cual la concentración constante en un organismo se garantiza son necesarias para la terapia sedativa larga (por ejemplo, Diazepamum).

En la recepción de comunicaciones psico vegetativas benzodiazepines (desarreglos mentales) causado por varias enfermedades se puede eliminar. En enfermedades graves durante el período agudo, por ejemplo en un infarto de miocardio o golpes serios, a la terapia los benzodiazepines asignan una parte más grande. Las indicaciones para la administración parenteral son el estado epiléptico; en algunas formas de una epilepsia el benzodiazepines puede ser mucho tiempo aplicado, incluso en una combinación con otras medicinas. Los benzodiazepines que rápidamente se traen de un organismo se usan para una narcosis de inyección.

En la recepción de cambios personales apreciables benzodiazepines aparecen. Hay delection de reacciones, la percepción quizás inadecuada de los acontecimientos. Toda la actividad que exige acciones rápidas y resueltas (y no sólo conduce del coche), se tiene que suspender.

Antagonistas de benzodiazepines

Flumazenil tiene la afinidad alta a receptores benzodiazepine, pero no tiene actividad; es ligado a un receptor y arranca a la fuerza diazepine. Flumazenil es un antídoto específico y se aplica en poisonings con benzodiazepines o a la terminación de su acción. En los pacientes que sufren de la dependencia benzodiazepine el flumazenit elimina síntomas de cancelación.

Traen a Flumazenil rápidamente un período de vida media de eliminación aproximadamente 1 h. Por lo tanto en poisonings con benzodiazepines de la acción prolongada es necesario entrar repetidamente en dosis de 0.2-1.0 mg. de un flumazenil intravenosamente.

Comportamiento de Pharmacocinetic de benzodiazepines

El camino típico de la desintegración de benzodiazepines (A) se presenta en el ejemplo de diazepam. Al principio el grupo metilny en el nitrógeno en la situación 1 se desconcha lejos; entonces (o al mismo tiempo) hay un hydroxylation en el carbón en la situación 3; por lo tanto el oxazepam principalmente se forma. Este metabolite es biológicamente activo y es inactivated sólo después del acceso en ELLO - grupo en la provisión 3 de ácido; el aire como hydrophilic conexión es fácilmente quitado por riñones. Desintegración de Metabolites de dezmetildiazepam (nordiazepam) mucho más largo. En este proceso hay algunos benzodiazepines más que se pueden considerar como primer metabolites en la descomposición de un dezmetildiazepam, por ejemplo, a prazepa y chlordiazepoxide (el primer de benzodiazepines se llamó Librium®). Los mecanismos del metabolismo de benzodiazepines que contiene en un anillo del benceno en vez del cloro NCVrpynny y en vez del grupo fenilny en C5 — átomo del flúor, por ejemplo flunitrazepam metabolismo, en general son similares. Todas estas sustancias trabajan mucho tiempo, excepto oxazepam que representa el derivado benzodiazepine como algunas otras conexiones similares, es inactivated para una etapa metabólica con un período del período de vida media 8 ± 2 h. Sólo «la finalización» a una molécula de anillos que contienen el nitrógeno con el grupo metilny (A) que en un metabolismo puede ser rápidamente hydroxylated, lleva a la formación de conexiones con el período del período de vida media más corto. Midazolam, brotiozolam y a triazoles pertenecen a tal tetracyclic benzodiazepines. Dos últimas medicinas se usan como medios hipnóticos, midazolam intravenosamente en la introducción a una anestesia.

Para recibir medicinas con un período del período de vida media de la duración media es necesario sujetar la estructura de Diazepamum a cambios adicionales: en vez del cloro es necesario colocar el grupo NCV (que en un organismo rápidamente se devuelve a un grupo amino con acetylation simultáneo) o Bromum (entonces en un anillo del benceno del organismo tiene que revelar). El bioinactivation de estas obligaciones ocurre en una etapa.

Potencial narcótico. En la recepción regular de la dependencia benzodiazepines en casos raros se puede desarrollar. No es tan obvio en cuanto a medicinas de otros grupos con un potencial narcótico ya que los síntomas se retrasan y sólo se muestran en la cancelación de la medicina después del uso prolongado. Hay una preocupación, la irritabilidad, pavors, el nerviosismo y a veces, después de dosis muy altas, un calambre. Estos síntomas a menudo no se diferencian de aquellos que sirvieron de indicaciones de usar. La introducción de antagonistas de benzodiazepine puede provocar la aparición repentina de estos síntomas. Los pacientes el más a menudo abusan de medicinas de la duración media de la acción y por lo tanto la dependencia se encuentra en la administración de medicinas de este grupo más a menudo.

Medicinas

• Tranquilizantes y sedantes
• Zopiclon (Imovan)
• Donormil
• Melatonin
• GABA
• Xenón (inhalaciones)

Perspectivas

El entendimiento de la estructura molecular de subtipos de la excitación glutamate receptores y GAMK-receptores del freno que consisten en vario subjedinitsa permitirá a genes expressirovat de subjedinitsa correspondiente en culturas celulares y en la acción en ellos seleccionar ligands selectivo con la acción deseable y los efectos secundarios mínimos. Pero el progreso en el tratamiento del insomnio estará basado como en la búsqueda de nuevas medicinas con pharmacokinetics mejorado y dinámica pharm, y en el pensamiento - sobre el uso de métodos de la no medicina, incluso psicoterapia behaviorística, higiene de un sueño y actividad física.