Instrucción para uso: bromuro de Aclidinium + Formoterol (Aclidinii bromidum + Formoterolum)

Grupo de Pharmacotherapeutic:

Beta-adrenergic agonist en combinación

M de Cholinolytics en combinaciones

La clasificación (ICD-10) nosological

J44 Otra enfermedad pulmonar obstruccionista crónica

Bronquitis alérgica, asma de la Bronquitis, bronquitis Asmática, bronquitis del resuello, la Bronquitis es una, enfermedad de bronquios obstruccionista, la Brevedad de esputo en enfermedades respiratorias agudas y crónicas, Tos en enfermedades inflamatorias del pulmón y bronquio, obstrucción del corriente de aire Reversible, enfermedad de la vía aérea obstruccionista Reversible, enfermedad de la bronquitis Obstruccionista, enfermedad del pulmón Obstruccionista, bronquitis Obstruccionista, bronquitis Espástica, enfermedad del pulmón Crónica, enfermedades del pulmón no específicas Crónicas, enfermedad pulmonar obstruccionista Crónica, bronquitis obstruccionista Crónica, enfermedad de la vía aérea obstruccionista Crónica, enfermedad pulmonar obstruccionista Crónica, patología del pulmón Restrictiva

J44.9 enfermedad pulmonar obstruccionista Crónica, no especificada

Enfermedades pulmonares obstruccionistas, obstrucción Bronquial, obstrucción bronquial, Exacerbación de enfermedad pulmonar obstruccionista crónica, obstrucción del corriente de aire reversible, obstrucción de la vía aérea Reversible, panbronchiolitis, Panbronhit, COPD, infección pulmonar Crónica, infección Crónica de las vías respiratorias inferiores, enfermedad pulmonar obstruccionista Crónica, pulmonía obstruccionista Crónica, enfermedad del pulmón Crónica, enfermedad pulmonar obstruccionista Crónica, enfermedad bronchopulmonary Crónica, enfermedades broncho-pulmonares Crónicas, obstrucción de la Vía aérea

Descripción

La combinación de antagonista del receptor muscarinic agonist + β2-adrenergic receptores.

Propiedades farmacológicas

bronchodilatory, m anticholinergic, beta 2-agonists

Efecto de Pharmachologic

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol contiene dos bronchodilator: el bromuro de aklidiniya - muscarinic antagonista es un receptor de acción lenta (también llamó anticholinergics) y formoterol - agonist de receptores β2-adrenergic del de acción lenta. La combinación de estas sustancias con mecanismos diferentes de la acción, proporcione un efecto aditivo comparado con los componentes individuales. Debido a diferencias de densidad los muscarinic y β2-adrenoceptors en las vías aéreas centrales y periféricas de antagonistas del receptor muscarinic son más eficaces para la relajación de la vía aérea central agonists y receptores β2-adrenergic - vías aéreas periféricas, así el uso de la terapia de la combinación puede realzar el efecto beneficioso en la función del pulmón.

El bromuro de Aklidiniya es competitivo, muscarinic antagonista del receptor es selectivo con el tiempo obligatorio más largo el receptor de M3 que al receptor M2. Los receptores de M3 median la reducción de la vía aérea músculo liso. El bromuro aklidiniya inhalado actúa en la localidad en los pulmones como un antagonista de receptores M3 de la vía aérea músculo liso y causa bronchodilation. La aplicación aklidiniya bromuro en pacientes con COPD también causa una disminución en la seriedad de síntomas, la mejora de condiciones de la salud asociadas con la enfermedad, reduciendo la frecuencia de exacerbaciones y mejore la tolerancia de ejercicio. Desde aklidiniya bromuro rápidamente se degrada en el plasma, la cantidad de efectos secundarios anticholinergic sistémicos es baja.

Formoterol es β2-adrenoceptor selectivo potente agonist. Bronchodilation se consigue debido a la relajación de la vía aérea músculo liso debido a niveles del CAMPO aumentados después de la activación del adenilato ciclasa. Además de la función del pulmón que mejora, el formoterol reduce la seriedad de síntomas y mejora la calidad de vida en pacientes con COPD.

Pharmacodynamics

Las investigaciones clínicas han mostrado que la combinación aklidiniya bromuro + formoterol proporciona una mejora clínicamente significativa de la función del pulmón (como medido por FEV 1 de (OFV1) durante más de 12 horas después de la aplicación.

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol tiene un inicio rápido de la acción - dentro de los 5 primeros minutos después de la inhalación comparado con el placebo. Las combinaciones válidas aklidiniya bromuro + formoterol eran comparado con el efecto de agonist rápido-adrenoceptor β2-formoterol en una dosis de 12 microgramos. El máximo bronchodilation (FEV1 máximo) comparando con la línea de fondo se consiguió durante el primer día (304 ml) y se mantuvo a lo largo del período de tratamiento durando más de 6 meses (326 mL).

Electrofisiología de corazón

No había efecto clínicamente significativo de la combinación aklidiniya el bromuro + formoterol en parámetros ECG, incluso intervalo QT comparado con el bromuro aklidiniya, formoterol, y placebo así como el precio de corazón durante la escucha de Holter diurna.

Eficacia clínica

Los ensayos clínicos de la fase III del programa que implican a casi 4,000 pacientes con un diagnóstico clínico de COPD, dos estudio de 6 meses, aleatorio incluido moderado o severo con un placebo y activo controlado (ACLIFORM-COPD y Aumento), fase de extensión de 6 meses de los estudios de Aumento, así como adicionales 12-mesyachnoe aleatorizaron la prueba controlada.

En estudios a largo plazo de la combinación de seguridad aklidiniya bromuro + el formoterol mostró la eficacia persistente sin signos de tachyphylaxis durante la duración del uso de más de 1 año.

El efecto en función del pulmón

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol (11.8 + 340 ug / dosis 2 veces por día) proporciona una mejora clínicamente significativa de la función del pulmón (invitado de FEV1, capacidad del pulmón vital forzada y capacidad inspiratory) comparado con el placebo. El efecto bronchodilator clínicamente significativo se consiguió dentro de 5 minutos después de la primera dosis y se mantuvo en todas partes del intervalo de medicación.

En la combinación de estudio de ACLIFORM-COPD aklidiniya bromuro + el formoterol proporciona la hora mejorada OFV1 1 después de la aplicación comparando con placebo y bromuro aklidiniya 299 y 125 mL, respectivamente (p <0.0001 para ambas comparaciones) y mejoramiento de FEV1 residual comparado con el placebo y formoterol 85 y 143 mL, respectivamente (p <0.0001 en ambas comparaciones). El AUMENTO de estudio mejoró FEV1 después de 1 h después de la inyección comparado con el placebo y el bromuro aklidiniya era 284 y 108 ml, respectivamente (p <0.0001 en ambas comparaciones) y mejoró FEV1 residual comparado con el placebo y formoterol - 130 (p <0, 0001) y 45 ml (p = 0.01) respectivamente.

El alivio de síntomas y mejora de la condición de la salud causado por la enfermedad

Falta de aliento y otros síntomas. La combinación aklidiniya bromuro + formoterol proporciona una mejora clínicamente significativa de la disnea (tasado por el índice apnea pasajero (TDI) con el aumento del índice TDI después de 6 meses de la terapia comparando con el placebo en 1.29 unidades estudio de ACLIFORM-COPD (p <0.0001) y 1.44 unidades - en el estudio de AUMENTO (p <0.0001).

El análisis combinado de estos dos estudios mostró que la combinación aklidiniya bromuro + formoterol tiene que ver con una mejora según las estadísticas significativa bólshim TDI índice comparado con el bromuro aklidiniya (0.4 unidades; p = 0.016) o formoterol (0.5 unidades; p = 0.009).

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol los síntomas de día mejorados del COPD, incluso la falta de aliento, por síntomas del pecho, tos y esputo (utilización evaluada de un índice común electrónico-RS), y la seriedad total de síntomas nocturnos, temprano en síntomas de mañana y signos que limitan la Actividad temprano por las horas de mañana, comparado con el placebo, aklidiniya bromuro y formoterol, pero esta mejora no siempre era según las estadísticas significativa. La combinación aklidiniya bromuro + formoterol no mostró una disminución según las estadísticas significativa en el número medio de awakenings nocturnos debido a COPD, comparado con el placebo o formoterol.

Calidad de vida, debido al estado de salud

La combinación de AUMENTO de estudio aklidiniya bromuro + formoterol proporcionó una mejora según las estadísticas significativa del estado de salud que resulta de la enfermedad (tasado por el cuestionario el Hospital Respiratorio de San Jorge (SGRQ), con mejoras del índice total SGRQ por-4.35 unidades comparado con el placebo (p <0, 0001). en el estudio de ACLIFORM-COPD, había sólo una pequeña disminución en total el índice de SGRQ contra el resultado del placebo respuesta pronunciada de improviso al tratamiento del placebo (p = 0.598) y por ciento de pacientes que consiguieron una mejora clínicamente significativa de la línea de fondo, era el 55.3% en la combinación del grupo aklidiniya bromuro + formoterol y el 53.2% en el grupo del placebo (p = 0.669).

Un análisis reunido de datos de estos dos estudios mostró una mayor mejora del índice total SGRQ con la combinación aklidiniya bromuro + formoterol comparado con formoterol (-1.7 unidades; p = 0.018) o bromuro aklidiniya (-0.79 unidades; p = 0.273).

Reducir la frecuencia de exacerbaciones COPD

Como la parte de un análisis combinado de la eficacia de dos estudios que duran 6 meses se demostró una según las estadísticas reducción significativa del 29% la frecuencia de exacerbaciones moderadas o severas (requerimiento de terapia antibiótica o corticosteroides o causar hospitalizaciones) durante la terapia con la combinación aklidiniya bromuro + formoterol comparado con el placebo (frecuencia en el paciente por año - 0.29 contra 0.42, respectivamente; p = 0.036) y aumento en el tiempo a la primera exacerbación se moderan o severo comparando con el placebo (proporción de riesgo 0.7; p = 0.027).

Aplicación de tratamiento de emergencia

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol disminuyó la necesidad de un medio de la terapia de emergencia durante más de 6 meses comparado con el placebo (0.9 inhalaciones / día (p <0.0001) aklidiniya bromuro (0.4 ingalitsii / día (p <0,001) y formoterol (0.2 inhalación / día (p = 0.062).

Pharmacokinetics

Los parámetros de Pharmacokinetic aklidiniya bromuro e inhalación formoterol usada en la combinación no eran considerablemente diferentes de los observados usando los componentes individuales.

Absorción. Después de una combinación de la inhalación sola aklidiniya bromuro + formoterol aklidiniya bromuro y formoterol rápidamente absorbido en el plasma sanguíneo de alcanzar Cmax durante 5 minutos en voluntarios sanos, y durante 24 minutos en pacientes con COPD. El bromuro de Css aklidiniya máximo y formoterol en pacientes COPD que reciben la combinación aklidiniya bromuro + formoterol 2 veces por día durante 5 días se consiguieron dentro de 5 minutos después de la inhalación y eran 128 y 17 pg / ml, respectivamente.

Distribución. El número total de caer a los pulmones después de la inhalación aklidiniya bromuro era aproximadamente el 30% de la dosis medida. el aklidiniya que liga a proteínas plasma en vitro con la mayor probabilidad corresponde metabolite proteínas obligatorias debido a la hidrólisis rápida aklidiniya bromuro en el plasma. La encuadernación a proteínas plasma era el 87% para el ácido carboxylic y el 15% al derivado de alcohol. La proteína principal en el plasma sanguíneo que liga el bromuro aklidiniya es la albúmina.

el formoterol que liga a proteínas plasma es el 61-64% (el 34% - principalmente a la albúmina). No había saturación de sitios de unión en la variedad de concentración se consigue con la combinación aklidiniya bromuro + formoterol en dosis terapéuticas.

Biotransformación. Bromuro de Aklidiniya rápidamente y extensivamente hydrolyzed a un derivado farmacológicamente inactivo de un alcohol y un ácido carboxylic. Ocurre la hidrólisis (non-enzymatic) química y la fermentación por la acción de esterases. esterase principal implicado en la hidrólisis de una persona es butyrylcholinesterase. La concentración del ácido metabolite en el plasma sanguíneo después de la inhalación es aproximadamente 100 veces más alta que la concentración de alcohol del compuesto activo metabolite y sin alterar.

bioavailability absoluto bajo aklidiniya administración de la inhalación del bromuro (<el 5%) debido a su sistema intensivo, y como un primer pase por hidrólisis cuando en los pulmones, y por ingestión. La biotransformación que implica cytochrome CYP450 isozymes desempeña un papel menor en la autorización metabólica total aklidiniya bromuro. Los estudios en vitro han mostrado que una dosis terapéutica aklidiny o su metabolites no inhiben o inducen cualquier CYP450 isozymes sin inhibir esterase (carboxyl esterase, acetylcholinesterase y butyrylcholinesterase). También se encuentra en vitro que el bromuro aklidiniya o su metabolites son substrates o los inhibidores del P-gp.

Formoterol es sacado principalmente por el metabolismo. La ruta principal es glucuronidation directo con O-demethylation seguido de la conjugación al glucuronide. El O-demethylation de formoterol implicó isoenzymes CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 y CYP2A6. En concentraciones terapéuticamente relevantes de formoterol no inhibe CYP450 isoenzymes.

Retirada. Después de la combinación de la inhalación aklidiniya bromuro + formoterol dosis 340 + 11.8 ug terminan T1 / 2 bromuro aklidiniya y formoterol son aproximadamente 5 y 8 horas, respectivamente.

Después el en / en 400 mg. radiolabeled aklidiniya voluntarios sanos aproximadamente el 1% de la dosis administrada se emite sin alterar en la orina. Hasta el 65% de la dosis emitida como metabolites en la orina y hasta el 33% - en la forma de metabolites en los excrementos. Después de la inhalación, 200 y 400 ug aklidiniya bromuro los voluntarios sanos y los pacientes con COPD aklidiniya excreción sin alterar en la orina eran muy bajos (aproximadamente el 0.1% dosis inyectada), indicando que la autorización renal desempeña un papel menor en la autorización total del bromuro plasma aklidiniya sangre.

El bulto de la dosis inyectada de formoterol se metaboliza en el hígado, seguido de la excreción renal. Después de que la inhalación del 6-9% entregado la dosis de formoterol se emitió en la orina en la forma sin alterar o como conjuga de formoterol.

Grupos pacientes especiales

Edad mayor. La investigación pharmacokinetics de la combinación aklidiniya bromuro + formoterol en pacientes mayores no se ha conducido. Como los pacientes mayores no requieren que ajuste de la dosis los aklidiniya bromuro y monoterapia formoterol, con la combinación aklidiniya bromuro + formoterol ajusten la dosis como requerido.

Función perjudicada de los riñones y hígado. La información sobre los rasgos de la aplicación de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol en pacientes con el perjudicado renal o hepatic funciona no. Como en pacientes con la función de hepatic perjudicada o nochek no requiere el ajuste de la dosis aklidiniya bromuro y monoterapia formoterol, con la combinación aklidiniya / formoterol dosis ajustada como requerido.

Embarazo y amamantamiento

Los datos del uso de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol en mujeres embarazadas fallan.

En estudios de animal, el fetotoxicity sólo se observó en dosis considerablemente más alto que la dosis máxima en la gente aklidiniya bromuro y efectos adversos en la toxicidad reproductiva sólo estudia en la exposición sistémica muy alta de formoterol.

Durante el embarazo, una combinación aklidiniya bromuro + formoterol sólo se debería usar en casos donde la ventaja esperada pesa más que el riesgo potencial.

No se sabe si el bromuro aklidiniya asignó (y / o su metabolites) o formoterol en la leche materna. Ya que las preinvestigaciones clínicas han mostrado que las pequeñas cantidades del bromuro aklidiniya (y / o su metabolites) y formoterol penetran en la leche durante la combinación de amamantamiento aklidiniya bromuro + el formoterol sólo se debería usar en casos donde la ventaja esperada para la mujer pesa más que el riesgo potencial para el niño.

Fertilidad. Las preinvestigaciones clínicas han mostrado una disminución leve en la fertilidad sólo cuando usado en dosis que lejos exceden la dosis máxima aklidiniya bromuro y formoterol en la gente. Se considera improbable que el uso de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol en la dosis recomendada afectará la fertilidad en la gente.

Efectos secundarios

La información de seguridad siguiente está basada en la experiencia de la aplicación de una combinación aklidiniya el bromuro + formoterol (en la dosis terapéutica recomendada de hasta 12 meses) y sus componentes individuales.

Descripción del perfil de seguridad

Las reacciones adversas asociadas con el uso de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol son similares a los observados en la aplicación de sus componentes individuales. Ya que esta combinación comprende el bromuro aklidiniya y formoterol, en el contexto de la aplicación se puede esperar reacciones adversas descritas para estos componentes.

Las reacciones adversas el más con frecuencia relatadas con la combinación aklidiniya bromuro + formoterol eran el nasopharyngitis (el 7.9%) y el dolor de cabeza (el 6.8%).

La frecuencia de reacciones adversas está basada en una evaluación de los factores totales del acontecimiento de reacciones observadas con la combinación aklidiniya el bromuro + formoterol en una dosis de 340 + 11.8 mg. del análisis combinado de ensayos clínicos de la fase III controlados por el placebo aleatorios que duran al menos 6 meses.

La frecuencia de reacciones adversas es representada por la nota siguiente: muy común (≥1 / 10); comúnmente (≥1 / 100, <1/10); poco común (≥1 / 1000, <1/100); raro (≥1 / 10,000, <1/1000); muy raro (<1/10000) y la frecuencia no se conoce (no se puede estimar de los datos disponibles).

Enfermedades infecciosas y parásitas: a menudo - nasopharyngitis, infección del tracto urinario, sinusitis, absceso del diente.

Sistema inmunológico: raramente - hipersensibilidad; la frecuencia es desconocida - otek4 angioedema, reacción anafiláctica.

De parte de metabolismo y nutrición: raramente - hypokalemia, hiperglucemia.

Trastornos mentales: a menudo - insomnio, ansiedad; raramente - entusiasmo.

Del sistema nervioso: a menudo - dolor de cabeza, mareo, temblores; raramente - una violación de gusto.

De parte del órgano de visión: raramente - visión borrosa.

Del corazón: raramente - tachycardia, prolongación del intervalo QTc en EKG3, palpitaciones; la frecuencia es desconocida - angina de pecho.

El sistema respiratorio, órganos, desórdenes torácicos y mediastinal: a menudo - tos; con poca frecuencia - dysphonia, irritación de la garganta; raramente - bronchospasm, incluso paradójico.

De parte del sistema digestivo: a menudo - diarrea, náusea, sequedad de boca; raramente - stomatitis.

Piel y desórdenes del tejido subcutáneos: raro - piel imprudente, picante.

De parte del sistema musculoskeletal y desórdenes del tejido conjuntivo: a menudo - mialgia, calambres del músculo.

De parte del tracto urinario y de riñón: raramente - retención urinaria.

Desórdenes generales y administración en lugar: a menudo - edema periférico.

Datos de laboratorio e instrumentales: a menudo - aumento de la actividad de CK en la sangre; Infrecuente - tensión arterial aumentada.

Interacción

Medicinas para el tratamiento de COPD

El uso combinado de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol con otros agentes anticholinergic, y / o β2-adrenergic agonists receptor de acción lenta no se ha estudiado y no se recomienda.

Aunque los estudios formales de la combinación de interacciones de la medicina aklidiniya bromuro + formoterol en vivo se hayan conducido, se ha usado concomitantly con otras medicinas para el tratamiento de COPD, incluso β2-adrenergic agonists, receptores que actúan del modo corto, methylxanthines, y corticosteroides orales e inhalados sin signos clínicos de interacciones de la medicina.

Interacciones metabólicas

En en estudios de vitro han establecido que la interacción no se espera en una dosis terapéutica aklidiniya o P-gp substrates metabolites y medicinas metabolizadas por esterases y CYP450 isozymes. En concentraciones terapéuticamente relevantes de formoterol no inhibe CYP450 isoenzymes.

Medicinas esa causa hypokalemia

El uso del fenómeno concomitante de derivados methylxanthine, esteroides o diuréticos puede potentiate kaliynesberegayuschih el efecto hypokalemic posible de agonists de receptores β2-adrenergic, por tanto el cuidado se debería tomar en su aplicación conjunta (ver. «Precauciones»).

Receptor de Blockers β2-adrenergic

Blockers de receptores β-adrenergic puede atenuar o invertir el efecto de β2-agonists adrenergic receptores. Si es necesario, use β-adrenergic blockers receptores (incluso en la forma de gotas para los ojos) es la asignación preferible blockers cardioselective β-adrenergic receptores, aunque se debieran usar con la precaución.

Otra interacción pharmacodynamic

Se debería usar con la precaución en la combinación aklidiniya bromuro + formoterol en pacientes que reciben medicinas que prolongan el intervalo QTc, como inhibidores de MAO, tricyclic antidepresivos, antihistamínicos o macrolides porque pueden potentiate el efecto de formoterol en el CCC. P.M., prolongando el intervalo QTc, aumente el riesgo de ventricular arrhythmias.

Sobredosis

La experiencia de la combinación de tratamiento aklidiniya bromuro + formoterol sobredosis se limita.

Síntomas: las Dosis altas de la combinación pueden llevar a síntomas aumentados y un anticholinergic y / o acción β2-adrenergic, el más común de los cuales son visión borrosa, sequedad de boca, náusea, espasmos del músculo, temblor, dolor de cabeza, sensación de palpitaciones e hipertensión.

Tratamiento: En caso de la sobredosis, discontinúe el uso de la combinación aklidiniya bromuro + formoterol. Muestra la terapia apoyada y sintomática.

Vías de administración

Inhalación.

Precauciones

Asma bronquial

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol no se debería usar en el asma, los ensayos clínicos de la combinación no se han conducido con el asma bronquial.

bronchospasm paradójico

En ensayos clínicos, ningunos casos de bronchospasm paradójico durante tratamiento con combinaciones de bromuro aklidiniya + formoterol en la dosis recomendada. Sin embargo, bronchospasm paradójico se observó durante otra terapia de la inhalación. En caso de su acontecimiento se debería discontinuar y considerar terapias alternativas.

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol no se quiere para el alivio de episodios agudos de bronchospasm.

Impacto a CCC

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol se debería usar con la precaución en pacientes con el infarto de miocardio en preceder a 6 meses, angina de pecho inestable, nuevo inicio arrhythmia dentro de los 3 meses anteriores, con un intervalo de QTc (calculado por el método de Bazetta)> 470 milisegundos u hospitalizó para preceder a 12 meses para el paro cardíaco, III y IV clasificación de la clase funcional NYHA, porque estos pacientes se matricularon en una investigación clínica.

Para algunos pacientes agonists de receptores β2-adrenergic puede causar precio de corazón aumentado y tensión arterial, cambios de ECG de la forma de un allanamiento de la onda T, la depresión de segmento de S. y prolongación del intervalo QTc. En caso de estos efectos puede requerir la terminación temprana de la terapia. El Β2-adrenergic agonists de la acción larga se debería usar con la precaución en pacientes con la prolongación del intervalo QTc en el presente o en historia o medicinas de recepción que afectan la duración del intervalo QTc (ver. Interacción.

efectos sistémicos

La combinación aklidiniya bromuro + formoterol se debería usar con la precaución en pacientes con desórdenes severos del sistema cardiovascular, desórdenes convulsivos, thyrotoxicosis y pheochromocytoma.

Usando dosis altas de β2-adrenergic el agonists puede desarrollar efectos metabólicos de la hiperglucemia y hypokalemia. En ensayos clínicos de la fase III el aumento significativo de la frecuencia de la concentración de glucosa de la sangre contra la aplicación aklidiniya bromuro de la combinación + formoterol era bajo (el 0.1%) y similar en el grupo del placebo. Hypokalemia es por lo general pasajero y no requirió el tratamiento adicional. En pacientes con COPD severo, el hypokalaemia puede ser potentiated por hypoxia y tratamiento del fenómeno concomitante (ver. Interacción. Hypokalemia puede aumentar el riesgo de arrhythmia.

Debido a la combinación de la actividad anticholinergic aklidiniya bromuro + el formoterol se debería usar con la precaución en hyperplasia proestático benigno sintomático, retención urinaria o glaucoma de cierre del ángulo (a pesar de que el contacto directo con los ojos es muy improbable). La sequedad de boca, las notas del fondo de la terapia anticholinergic, manteniendo mucho tiempo pueden llevar al caries dental.

Efectos en capacidad de conducir y usar máquinas. Uso de una combinación aklidiniya bromuro + formoterol ningún efecto o una influencia menor en la capacidad de conducir vehículos y máquinas de uso. El desarrollo de visión borrosa o mareo puede influir en la capacidad de conducir vehículos o hacer funcionar la maquinaria.