Instrucción para uso: Rituximab

Nombre comercial de la medicina – Acellbia, Mabthera, Reddytux, Rituximab

El nombre latino de la sustancia Rituximab

Rituximabum (género. Rituximabi)

Grupos farmacológicos:

Agentes de Antineoplastic - anticuerpos monoclónicos

Medicinas inmunosupresivas

La clasificación (ICD-10) nosological

C82 Follicular el linfoma del non-Hodgkin [nodular]: el rodaballo menor - Cuece a fuego lento la enfermedad; linfoma malévolo; Linfoma de Hepatic; el linfoma del non-Hodgkin recurrente; el linfoma del non-Hodgkin's de la B-célula de Follicular; linfoma de Follicular; Linfoma del hígado

C83 el linfoma del non-Hodgkin Difuso: Difunda el linfoma del non-Hodgkin B-large-cell; linfoma malévolo; linfoma malévolo, sobre todo del tipo de histiocytic; linfoma de Lymphoblastic non-Hodgkin's; el non-Hodgkin's del linfoma difuso; Linfoma de Hepatic; Repetición de linfoma; el linfoma del non-Hodgkin recurrente; Linfoma del hígado

Linfoma de la B-célula de C85.1, no especificado: Por medios químicos resistente el linfoma del non-Hodgkin's de la B-célula; el linfoma del non-Hodgkin's de la B-célula; linfoma de la B-célula de Follicular; Difunda el Linfoma de B-Large-Cell Non-Hodgkin

Código de CAS

174722-31-7

Características de la sustancia Rituximab

Es un sintético (genéticamente tramado) ratón quimérico / anticuerpo monoclónico humano que tiene una precisión para el antígeno CD20 encontrado en la superficie de B normal y malévolo lymphocytes. La estructura de rituximab se refiere a la inmunoglobulina de la clase G1 (IgG1 kappa), su molécula contiene fragmentos variables murine de cadenas ligeras y pesadas y el segmento constante humano. Rituximab consiste en 2 cadenas pesadas de 451 aminoácidos y 2 cadenas ligeras de 213 aminoácidos y tiene un peso molecular de aproximadamente 145 kD. La afinidad de rituximab para el antígeno CD20 es aproximadamente 8 nM. Los anticuerpos anti-CD20 quiméricos son producidos por las células mamíferas (la cultura de células del hámster chinas) en el medio nutritivo en el cual el gene quimérico obtenido por la ingeniería genética ha sido introducido.

Farmacología

Acción del modo - Antitumor.

Rituximab expresamente liga al antígeno transmembrane CD20 (una proteína hydrophobic con un peso molecular de 35 kDa). Este antígeno es localizado en la superficie de pre-B lymphocytes y B-lymphocytes maduro, pero es ausente en el tallo hemopoietic células, pro-B células, células plasma normales y células sanas de otros tejidos. Este antígeno es expresado en más del 90% de los linfomas del non-Hodgkin's de la B-célula. El antígeno de CD20 regula todas las etapas de la maduración de B lymphocytes, comenzando con las etapas tempranas, y también funciona como un regulador de transporte de iones de calcio a través de la membrana de la célula. Después de ligar al anticuerpo, la molécula CD20 no es descargada de la superficie de la célula en el espacio extracelular y no es interiorizada, CD20 no circula en el plasma como un antígeno libre.

Mecanismo de acción antineoplastic: El fragmento Fab de rituximab liga al antígeno CD20 en lymphocytes y, con la participación de la esfera de Fc, inicia reacciones inmunológicas que median la lisis de células B (mostrado en vitro). Los mecanismos posibles de la lisis de la célula incluyen cytotoxicity dependiente del complemento (KZTST) y dependiente del anticuerpo cytotoxicity mediado en la célula (APCT). También se ha mostrado que rituximab induce apoptosis en células DHL-4 del linfoma de la B-célula humano.

Rituximab liga a las células lymphoid del thymus, la pulpa blanca del bazo y la mayor parte de B-lymphocytes de nodos de la linfa y la sangre periférica.

El número mediano de células B en la sangre periférica después de la primera introducción de rituximab es reducido a debajo de niveles normales, y después de que 6-9 meses comienzan a recuperarse, volviendo al normal antes de 12 meses después de la finalización de la terapia.

Los anticuerpos antiquiméricos humanos fueron encontrados en 4 de 356 pacientes (aproximadamente el 1% de pacientes), en 3 pacientes fue observada una respuesta clínica objetiva.

Pharmacokinetics

En pacientes que reciben dosis de la dosis solas de rituximab 10, 50, 100, 250 o 500 mg. / m2, los niveles del suero y T1 / 2 rituximab aumentaron en la proporción con la dosis. En 14 pacientes con IV infusión en una dosis de 375 mg. / m de 2 terapia de recepción durante 4 semanas después de la primera infusión, T1 medio / 2 del suero eran 76.3 h (en la variedad de 31.5-152.6 h), después de que La cuarta infusión era 205.8 h (en la variedad de 83.9-407.0 h). Una amplia gama del período de vida media puede reflejar la variabilidad de la masa del tumor en pacientes diferentes y cambios de la población de CD20-positivo (normal y malévolo) B células después de inyecciones repetidas. Cuando rituximab fue administrado en una dosis de 375 mg. / m2 como una infusión intravenosa con un intervalo semanal de 203 pacientes, el máximo C medio después de que la cuarta inyección era 486 μg / ml (en la variedad de 77.5-996.6 μg / ml). Los niveles del suero de rituximab negativamente guardaron correlación con la magnitud de la carga del tumor. El nivel del suero mediano en el estado de equilibrio era más alto en los respondedores comparado con el no respondedor, pero ningunas diferencias en el precio de eliminación (suero T1 / 2 medida) fueron encontradas. Rituximab es capaz de la acumulación, es encontrado en el cuerpo durante 3-6 meses después del final del tratamiento.

Investigaciones clínicas

Los pacientes (N = 296) con recurrente o resistente el linfoma del non-Hodgkin's de la B-célula del grado bajo o linfoma follicular fueron incluidos en el estudio. Los regímenes de la dosis eran diferentes: los pacientes recibieron rituximab en una dosis de 375 mg. / m2 en la forma de infusiones intravenosas, con un intervalo de una semana, 4 infusiones (N = 166), o 8 (N = 37). Clínicamente, estos estudios también se diferenciaron, como tratamiento inicial, tratamiento inicial con un tumor grande tratamiento de masas, repetido.

Terapia inicial, 4 inyecciones semanales. En un multicentro, estudio de la etiqueta abierta con 4 infusiones de rituximab (N = 166), los criterios de exclusión eran tumores grandes (> 10 cm) o sangre periférica lymphocyte cuentas> 5000 células / μl. El precio de remisión total era el 48%, remisión completa - el 6%, remisión parcial - el 42%. El tiempo mediano a la respuesta a la terapia era 50 días y el tiempo mediano a la progresión de la enfermedad en pacientes que responden a la terapia era 11.2 meses (extiéndase 1.9 a 42.1 +, "+" significa la respuesta corriente). Los signos relacionados con la enfermedad y los síntomas (incluso B-síntomas) estuvieron presentes en el 23% (39/166) pacientes a principios del estudio y desaparecieron en el 64% (25/39) de estos pacientes.

El análisis de la multivariante aleatoria mostró que el precio de remisión total en pacientes con subtipos histological de tumores B, C y D (según la clasificación IWF - Formulación Trabajadora Internacional) era más alto que con el subtipo A (58 y el 12%, respectivamente); En pacientes con el tumor más grande se concentran con un diámetro de menos de 5 cm - más alto que con un foco más grande que 7 cm en el diámetro (53 y el 38%) y en pacientes con la recaída de chemosensitive - más alto que con el chemo-resistente (definido como un período de remisión de menos de 3 meses) (53 y el 36% respectivamente). El precio de remisión total en pacientes que se habían sometido antes al trasplante de médula ósea autologous alcanzó el 78% (18/23). Los factores como la edad ≥60 años, extranodal localización de la lesión, terapia anthracycline anterior y daño de la médula ósea, no guardaron correlación con un precio de remisión inferior.

Terapia inicial, 8 inyecciones semanales. En un estudio del multicentro similar al anterior, con 8 infusiones rituximab (N = 37), el precio de remisión total era el 57%, remisión completa - el 14%, remisión parcial - el 43%, tiempo mediano a la progresión de la enfermedad en pacientes que responden a la terapia - 13, 4 meses (variedad de 2.5 a 36.5 +).

La eficacia de terapia en pacientes con un grande (más de 10 cm en el diámetro) la masa del tumor (N = 39) es algo más baja (el precio de remisión total es el 36%), y en el tratamiento repetido (N = 60) es también algo más abajo (el 38%).

Use en pacientes mayores. En ensayos clínicos, el 24% de pacientes tuvo la edad de 65 a 75 años, el 5% a partir de 75 años y más viejo. Las diferencias significativas en el tiempo la respuesta a terapia y la frecuencia y seriedad de efectos secundarios en los ancianos comparado con los mismos parámetros en la categoría de edad de pacientes menos de 65 años de la edad no fueron encontradas.

Aplicación de la sustancia Rituximab

Los linfomas del non-Hodgkin's de la B-célula (recurrente o chemostatic, de bajo grado o follicular) en adultos.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad frente a rituximab o frente a proteínas del ratón.

Restricciones

La carga del tumor alta (la talla de focos más de 10 cm), infiltración del pulmón del tumor, insuficiencia pulmonar en la historia, enfermedades cardiovasculares (angina de pecho, arrhythmia), neutropenia (menos de 1500 células / μl), thrombocytopenia (menos de 75,000 células / μl), edad de niños (La seguridad y la eficacia del uso en niños no son establecidas).

Embarazo y amamantamiento

Prescriba a mujeres embarazadas sólo es posible si las ventajas de terapia exceden el riesgo potencial para el feto. No había estudios de animal a largo plazo para establecer carcinogenicidad potencial, mutagenicity, efectos en la fertilidad, ningunos efectos tóxicos de rituximab en el sistema reproductivo de animales. Si rituximab puede tener un efecto perjudicial en el feto prescribiendo a mujeres embarazadas y si afecta la capacidad de procrear es desconocido. Se sabe que la inmunoglobulina de IgG pasa por la barrera placental, por tanto rituximab puede causar la reducción del fondo de la B-célula en el feto. Durante y durante 12 meses después del final del tratamiento rituximab, las mujeres de la edad de la maternidad tienen que usar métodos anticonceptivos eficaces.

La categoría de acción para el feto por FDA es C.

No se sabe si rituximab es emitido en la leche materna en mujeres. Sin embargo, dado que la inmunoglobulina de IgG que circula en la sangre de la madre entra en la leche materna, no deberían dar rituximab a madres lactantes.

Efectos secundarios de Rituximab

Reacciones de la infusión fatales. Hay informes de resultados fatales dentro de 24 horas después de la infusión de rituximab. Estos casos letales eran el resultado del desarrollo de un complejo de reacciones de la infusión, incluso hypoxia, infiltración pulmonar, síndrome de la angustia respiratorio agudo, infarto de miocardio, ventricular fibrillation, o choque de cardiogenic. Aproximadamente el 80% de reacciones de la infusión fatales fue observado durante la primera infusión (ver "Reacciones de la infusión" y "Precauciones").

Síndrome de la lisis del tumor. El fracaso renal agudo relatado, desarrollado en el tratamiento de rituximab y requerimiento de la diálisis, hay casos letales (ver "Complicaciones de los riñones" y "Precauciones").

Rituximab causa una lisis rápida de células CD20-positivas benignas y malévolas. El aspecto de la característica de síntomas del síndrome de la lisis del tumor (fracaso renal agudo, hyperkalemia, hypocalcemia, hyperuricemia, hyperphosphataemia) es descrito, dentro de 12-24 horas después de la primera infusión de rituximab.

Complicaciones de los riñones. La administración de rituximab era a veces acompañada por la toxicidad renal severa, incluso el fracaso renal agudo con la necesidad de la diálisis y, en varios casos, un resultado fatal. El frecuencia de la toxicidad renal era más alto en pacientes con un gran número de poner en circulación lymphocytes malévolo y con una carga del tumor alta (ver el Síndrome de la Lisis del Tumor), así como en pacientes quien asignaron simultáneamente cisplatin en ensayos clínicos. La combinación de cisplatin con rituximab no es recomendada. En caso de la utilización de esta combinación, precaución extrema y escucha cuidadosa de los pacientes es necesario para descubrir puntualmente un aumento del suero creatinine u oliguria.

Reacciones severas de las membranas mucosas y piel. Las reacciones descritas, a veces acompañadas por la muerte, en relación al tratamiento con rituximab (ver "Precauciones"). Estas reacciones incluyen paraneoplastic pemphigus (una enfermedad rara que ocurre en pacientes con neoplasmas malévolos), el síndrome de Stevens-Johnson, lichenoid dermatitis, vesiculo-bullous dermatitis, necrolysis epidérmico tóxico. El inicio de estas reacciones en estos casos se extendió a partir de 1 a 13 semanas después de la inyección de rituximab. Los pacientes con reacciones de piel severas no deberían recibir ninguna otra infusión de rituximab (la seguridad de la nueva administración de rituximab en este grupo de pacientes no es tasada).

La mayoría de las reacciones adversas serias causadas por rituximab incluyen: reacciones de la infusión, síndrome de la lisis del tumor, mucosal y reacciones de piel, reacciones de hipersensibilidad, arrhythmias cardíaco, angina de pecho, fracaso de riñón. Las reacciones de la infusión más comunes y lymphopenia.

Monoterapia con rituximab

La tabla 1 presenta datos de acontecimientos adversos observados en pacientes que recibieron rituximab como una monoterapia (N = 356) para estudios no aleatorios, no relativos. La mayor parte de pacientes recibieron rituximab en una dosis de 375 mg. / m2 una vez por semana durante 4 semanas. Entre estos pacientes, 39 tenía tumores grandes (≥10 cm) y 60 pacientes que recibieron más de 1 curso de la terapia rituximab. Los efectos secundarios más severos son combinados en el gráfico como "3 y 4 seriedad" según el Instituto de cáncer Nacional Criterios de Toxicidad Comunes.

Los datos de efectos secundarios de ensayos clínicos no pueden ser usados directamente para compararse con los resultados de otros ensayos clínicos (ya que los estudios diferentes son conducidos con un juego diferente de condiciones), y predecir el acontecimiento de efectos secundarios en la práctica médica rutinaria, ya que El estado de pacientes y otros factores se puede diferenciar de aquellos que prevalecieron en ensayos clínicos. Sin embargo, la información sobre los efectos secundarios observados durante ensayos clínicos puede dar una idea de la contribución relativa de la propia sustancia y otros factores al desarrollo de efectos adversos drogándose en la población.

La mesa muestra los efectos adversos observados en ensayos clínicos de al menos el 5% de pacientes durante 12 meses después rituximab terapia.

Tabla 1

Los efectos secundarios observados en ensayos clínicos con la terapia rituximab

Los factores de riesgo se asociaron con un frecuencia aumentado de acontecimientos adversos. La administración de 8 dosis de rituximab una vez por semana causó un aumento del frecuencia de reacciones adversas de 3 y 4 niveles de la seriedad al 70% (comparado con el 57% con la administración de 4 dosis). La frecuencia de reacciones adversas 3 y 4 seriedad era similar en pacientes que reciben de nuevo rituximab, comparado con el tratamiento inicial (58 y el 57%, respectivamente).

En pacientes con la carga del tumor alta (la talla de focos solos ≥ 10 cm en el diámetro) (N = 39), la frecuencia de las reacciones adversas siguientes clínicamente pronunciadas fue aumentada comparado con pacientes con la talla focal <10 cm (N = 195): dolor abdominal, anemia, Disnea, hypotension, neutropenia.

Las reacciones de la infusión (también ver Reacciones de la Infusión Fatales y "Precauciones"). La mayor parte de pacientes durante la primera infusión tienen un complejo de síntoma infusional del suave para moderar la seriedad, consistiendo en fiebre y frialdad / temblores. Otros síntomas de la infusión con frecuencia observados son la náusea, el picor, angioedema, asthenia, hypotension, el dolor de cabeza, bronchospasm, la irritación en la garganta, rhinitis, urticaria, erupción, vómitos, mialgia, mareo, hipertensión. Por regla general, estas reacciones ocurren dentro de 30-120 minutos después del principio de la primera infusión y desaparecen después de reducir la marcha o interrumpir a la administración de la medicina y realizar medidas soportantes (incluso infusiones intravenosas de la salina, diphenhydramine y paracetamol). En el análisis de la administración de rituximab a 356 pacientes que recibieron cada semana 1 infusión para 4 (N = 319) o 8 (N = 37) semanas, el frecuencia de tales reacciones era el mayor en la primera infusión y era el 77%, y con cada infusión subsecuente disminuyó: hasta el 30% (4ta infusión) y el 14% (8va infusión).

Complicaciones infecciosas. Rituximab lleva a la reducción del fondo de la B-célula en el 70-80% de pacientes y una disminución en niveles de la inmunoglobulina del suero en un pequeño número de pacientes; Lymphopenia con una duración mediana de 14 días (se extienden a partir de 1 a 588 días). El precio del frecuencia de infecciones era el 31%: el 19% - infecciones bacterianas, el 10% - viral, el 1% - fungoso, el 6% - etiología desconocida (estos porcentajes no deberían ser añadidos, ya que un paciente solo puede tener más de un tipo de la infección). Los casos serios (el 3er y 4to nivel de la seriedad), incluso la sepsis, fueron notados en el 2% de pacientes.

Hematologic acontecimientos adversos. En ensayos clínicos, los pacientes trataron con rituximab en el 48% de cytopenia desarrollado de los casos, incluso. Lymphopenia (el 40%), neutropenia (el 6%), leukopenia (el 4%), anemia (el 3%), thrombocytopenia (el 2%). La duración mediana de lymphopenia era 14 días (variedad a partir de 1 a 588 días), neutropenia - 13 días (variedad a partir de 2 a 116 días). Después del tratamiento con rituximab, 1 caso de la anemia aplástica pasajera (aplasia del germen erythrocyte sólo) y 2 casos de la anemia hemolytic son descritos.

Además, hay un número limitado de informes de postmercadotecnia de pancytopenia prolongado, médula ósea hypoplasia y neutropenia tardío (definido como ocurrir 40 días después de la última inyección de rituximab) en pacientes con la malignidad hematologic.

Acontecimientos adversos cardiovasculares. Las reacciones cardiovasculares del 3er y 4to nivel de la seriedad incluyen hypotension. Son descritos los casos raros, fatales del paro cardíaco con el desarrollo de síntomas después una semana después del principio del tratamiento rituximab.

La infusión debería ser discontinuada si arrhythmia serio, que amenaza la vida se desarrolla. Los pacientes que desarrollaron arrhythmia clínicamente significativo se deberían someter a la escucha cardíaca durante y después de la siguiente infusión de rituximab. Los pacientes con desórdenes cardíacos anteriores, incluso arrhythmia y angina de pecho, pueden desarrollar esta semiología durante la terapia rituximab, por tanto deberían ser supervisados en todas partes de la infusión e inmediatamente después.

Síntomas pulmonares. En ensayos clínicos, los acontecimientos adversos pulmonares fueron observados en 135 pacientes (el 38%). Los efectos secundarios más comunes del sistema respiratorio incluyeron: tos aumentada, rhinitis, bronchospasm, disnea, sinusitis. Ambas investigaciones clínicas y observaciones de postmercadotecnia tenían un número limitado de informes de bronchiolitis obliterans presentan hasta 6 meses después de que los rituximab infusión y un número limitado de informes de pneumonitis (incluso pneumonitis intersticial) presentan hasta 3 meses después rituximab infusión (un poco De estas complicaciones pulmonares era fatal). La seguridad de la reanudación o la continuación de la administración de rituximab en pacientes con pneumonitis o borrando bronchiolitis es desconocida.

La reactivación de la hepatitis B ha sido relatada sobre la reactivación del virus de la hepatitis B con el desarrollo de la hepatitis fulminante, hepatic insuficiencia y muerte en varios pacientes con la malignidad hematologic que recibieron la terapia rituximab. La mayor parte de pacientes recibieron rituximab en la combinación con la quimioterapia. El tiempo mediano al diagnóstico de la hepatitis era aproximadamente 4 meses después de la iniciación de inyecciones rituximab y aproximadamente 1 mes después de la última dosis.

Los pacientes con un alto riesgo de infección con el virus de la hepatitis B deberían ser protegidos antes del tratamiento inicial con rituximab para descubrir el virus. Los transportistas del virus de la hepatitis B deberían ser con cuidado protegidos de pruebas de síntomas de la hepatitis y la infección activos durante la terapia rituximab y varios meses después de ello. Si el paciente desarrolla una hepatitis viral, rituximab y cualquier quimioterapia del fenómeno concomitante debería ser retirada y el tratamiento adecuado, incluso la terapia antiviral inicial, debería ser prescribido. Hay datos insuficientes mostrando la seguridad de la reanudación de tratamiento con rituximab en pacientes que desarrollaron la hepatitis debido a la reactivación del virus de la hepatitis B.

Inmune / reacciones adversas autoinmunes. Hubo informes de reacciones como uveitis, neuritis visual en pacientes con vasculitis sistémico, pleuresía en pacientes con el síndrome parecido a lupus, enfermedad del suero con la artritis poliarticular y vasculitis con una erupción.

Efectos secundarios observados menos comunes. En ensayos clínicos, menos del 5% y más del 1% de los pacientes vigilados tenían los efectos secundarios siguientes (relación causal con la cita de rituximab no establecido) - agitación, anorexia, artritis, conjuntivitis, depresión, dispepsia, edema, hyperkinesia, hipertensión, hypoesthesia, hipoglucemia, dolor con el sitio de Inyección, insomnio, rasgando el desorden, el malestar, la irritabilidad, la neuritis, neuropathy, paresthesia, la somnolencia, el vértigo, la pérdida de peso.

Interacción

Cuando otros anticuerpos monoclónicos son inyectados con objetivos diagnósticos, pacientes que tienen anticuerpos contra proteínas del ratón o los anticuerpos antiquiméricos pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad o reacciones alérgicas.

Cuando administrado con cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone - no había aumento del frecuencia de efectos tóxicos. Las medicinas que reducen la médula ósea hematopoies, aumentan el riesgo de myelosuppression.

Sobredosis

No había casos de la sobredosis en investigaciones clínicas en la gente. Sin embargo, las dosis solas mayores que 500 mg. / m2 no han sido estudiadas.

Vías de administración

IV.

Medidas precautorias

Las infusiones sólo son posibles en un hospital bajo la estrecha supervisión de un oncologist o un hematologist con la experiencia en tal tratamiento, y debería haber todo lo listo para la resucitación en su totalidad. En relación al peligro de desarrollar hypotension, se recomienda anular medicinas antihypertensive 12 horas antes y durante el tiempo de la infusión entero. Es necesario cumplir estrictamente con regímenes de la infusión, inyección fluida intravenosa inadmisible o administración bolus.

Para prevenir el desarrollo del "cytokine síndrome de liberación" 30 a 60 minutos antes de cada procedimiento, la premedicación se requiere: analgésico / antifebril (por ejemplo, paracetamol) y antihistamínico (diphenhydramine, etc.) remedio, y con un peligro mayor de reacciones alérgicas, corticosteroides. La luz o las reacciones moderadamente expresadas pueden ser eliminadas reduciendo el precio de administración, que puede ser aumentada otra vez después de que la semiología ha desaparecido. En mayoría de los casos, los pacientes con reacciones adversas que no pusieron en peligro la vida, el curso de tratamiento con rituximab fueron completamente completados.

Síndrome de la lisis del tumor. Los casos individuales de resultados fatales fueron observados en relación al desarrollo de este síndrome en pacientes que reciben rituximab. El riesgo de desarrollar el síndrome es más alto en pacientes con un gran número de poner en circulación lymphocytes malévolo (≥25000 células / mm2) o con una carga del tumor alta. Los pacientes en peligro para el síndrome de la lisis del tumor deberían ser proveídos de medidas preventivas (cerca escucha, escucha del laboratorio apropiada, incluso la escucha de función renal y equilibrio del electrólito, desarrollo de síntomas de la lisis del tumor rápida - medicación apropiada, corrección de desórdenes del electrólito, diálisis). En un número limitado de casos después de que el alivio completo de síntomas, rituximab terapia fue seguido en la combinación con la prevención del síndrome de la lisis del tumor rápido.

El cuidado debería ser tomado (en la primera introducción - un precio inferior de infusión, observación cuidadosa) en pacientes con la talla de lesiones del tumor solas más de 10 cm en el diámetro o con el número de poner en circulación células malévolas ≥25000 células / mm3 debido al frecuencia aumentado de reacciones adversas serias. A causa del alto riesgo de "cytokine sueltan el síndrome", los pacientes con indicaciones anamnestic de la insuficiencia pulmonar y con el tumor que la infiltración pulmonar puede ser designada en condiciones de la observación cuidadosa y sólo si otros métodos del tratamiento son ineficaces. Con el desarrollo del "cytokine sueltan el síndrome", la infusión debería ser parada inmediatamente y la terapia sintomática intensiva comenzó.

La precaución es prescribida a pacientes con neutropenia (menos de 1500 células por 1 μl) y thrombocytopenia (menos de 75,000 células por 1 μl); Durante el curso, la escucha regular de la composición celular de sangre periférica es necesaria.

Inmunización. La seguridad de inmunización con cualquier vacuna, vacunas virales sobre todo vivas, no fue evaluada después rituximab tratamiento. La capacidad de dar una primaria o anamnestic humoral respuesta a cualquier vacuna también no ha sido estudiada.